Hiểu toàn diện về tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Vị trí và hình thể tuyến tiền liệt

• TLT nằm trên hoành chậu hông, dưới bàng quang, sau xương mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng.
• TLT có hình nón hoặc hình trứng, mà đáy ở trên rộng, đỉnh ở dưới hẹp. Có 4 mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt dưới bên. Là nơi đi qua của niệu đạo TLT.
• TLT rộng 4cm, cao 3cm và dày 2cm. Trọng lượng từ 15-25g, trung bình 18g, ở ngưới già có thể to gấp bội, thường phát triển to ra ở phần sau.

Vị trí và hình thể tuyến tiền liệt 

Phân chia tuyến tiền liệt

• Theo Mac Neal thì tiền liệt tuyến được chia thành 5 vùng từ ngoài vào trong bao gồm: vùng ngoại biên, vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm, vùng tuyến quanh niệu đạo, và vùng xơ cơ ở phía trước. 

• TLT gồm khoảng 70% mô tuyến và 30% lớp đệm mô sợi cơ. Lớp đệm liên tục với vỏ và bao gồm các sợi collagen và nhiều sợi cơ trơn. Nó bao quanh và có các tuyến của TLT và co bóp trong lúc phóng tinh đổ chất tiết TLT vào niệu đạo.
• TLT được bao bọc bởi một vỏ gồm: collagen, elastin, và nhiều sơi cơ trơn. Vỏ ở mặt trước và bên dày trung bình 0,5 mm.
• Các tuyến TLT binh thường có thể thấy ở cơ vòng vân mà không có lớp mô đệm hay “lớp vỏ”. Ở đáy TLT, các sợi dọc detrusor hoà lẫn và bện với lớp mô sợi cơ của lớp vỏ.

Cơ chế bệnh sinh 

• Trong cơ thể nam giới, 95% Testosteron được tinh hoàn tiết ra, Testosteron được chuyển thành Dihydrotestosteron (DHT) thông qua men 5ỏ-Reductase, DHT mới thực sự có tác dụng gây bệnh tăng sản lành tính TTL.

Có 2 loại 5α-reductase được mã hóa bởi 2 loại gene khác nhau. 5α-reductase type 1, loại enzyme chủ yếu có da và gan (có thể ức chế bởi dutasteride nhưng không thể đối với finasteride). Type 2 có chủ yếu ở mô tiền liệt tuyến và có liên quan trực tiếp đến BPH. Ngược lại, có bằng chứng cho rằng type 1 lại có liên quan đến ung thư tiền liệt tuyến hơn là BPH.

• DHT không chỉ góp phần vào sự tăng trưởng và biệt hóa của tế bào mà còn ức chế quá trình tự tiêu (apoptosis)

Sinh lý bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Khi phát triển lớn, bướu sẽ phát triển theo 2 cách:

1. Phát triển sang hai bên, tạo ra hai thùy bên. Trường hợp này ít gây bế tắc vì giữa hai thùy bên, sẽ còn một khe hở để nước tiểu qua được. 
2. Phát triển lên trên, đẩy cổ bàng quang lên cao. Trường hợp này gây bế tắc nhiều hơn, vì thùy giữa hoạt động như một nắp đậy làm cho cổ bàng quang không mở được lúc đi tiểu. Đồng thời cổ bàng quang bị đẩy lên cao sẽ tạo ra một khoảng lõm ở phía sau của đáy bàng quang, do đó lực co bóp của bàng quang không được chuyển toàn vẹn đến cổ bàng quang, và một phần lớn được chuyển qua khoảng lõm ở phía sau, vì đó là điểm thấp nhất 

Mức độ bế tắc gây nên do bướu không phụ thuộc kích thước bướu mà phụ thuộc chủ yếu vào:

• Độ cứng của bướu, tùy theo mô sợi chiếm tỷ lệ nhiều hay ít trong thành phần mô học của bướu.
• Mức độ cổ bàng quang bị đẩy lên cao nhiều hay ít.

Thăm khám để chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt:

Một bệnh nhân nam lớn tuổi đến khám vì các triệu chứng đường tiết niệu dưới, nghi ngờ do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cần được thăm khám một cách hệ thống, bao gồm:

Những công việc cần phải thực hiện

Hỏi bệnh: 

• Hỏi tiền sử, bệnh sử liên quan.
• Xác định các triệu chứng cơ năng dựa trên những bảng câu hỏi của bảng điểm quốc tế triệu chứngtuyến tiền liệt (IPSS: International prostate symptom score) và bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL: Quality of Life). Chú ý tới hai hội chứng thường gặp: 

1. Hội chứng kích thích bàng quang (tiểu lắt nhắt cả ngày lẫn đêm, giọt nước tiểu cuối bãi, són tiểu, tiểu khẩn…) và 
2. Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới (đái khó: chờ tiểu, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, thời gian mỗi lần đi tiểu kéo dài…). 

Đánh giá điểm IPSS để đánh giá tình trạng tắc nghẽn : 

• 0-7 điểm: nhẹ
• 8-19 : trung bình
• 20-35: nặng

Đánh giá điểm QoL.

• 1-2 điểm : Sống tốt hoặc bình thường
• 3-4 điểm: Sống được hoặc tạm được
• 5-6: Không chịu được 

Nhật ký đi tiểu: giải thích và hướng dẫn cho bệnh nhân đánh và phiếu theo dõi tình trạng đi tiểu để đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân trong ngày (24 giờ): số lần đi tiểu, khoảng cách giữa mỗi lần đi tiểu, lượng nước tiểu về đêm... Nhật ký đi tiểu nên được theo dõi tối thiểu là trong 3 ngày liên tục.

Bảng thang điểm IPSS

• Khám hệ tiết niệu: khám thận, khám cầu bàng quang đặc biệt để xác định cầu bàng quang mạn, khám bộ phận sinh dục ngoài (bao qui đầu, niệu đạo).
• Thăm trực tràng: là động tác bắt buộc nhằm đánh giá các đặc điểm của tuyến tiền liệt bao gồm kích thước, bề mặt, mật độ, giới hạn của tuyến với các cơ quan xung quanh…

Các xét nghiệm cận lâm sàng

• Xét nghiệm phân tích nước tiểu: nhằm xác định sơ bộ tình trạng nhiễm khuẩn niệu (nitrite, bạch cầu niệu), hồng cầu niệu, đường niệu…
• Xét nghiệm máu :

Đánh giá chức năng thận: định lượng creatinine, ure máu.
Xét nghiệm định lượng PSA: không thực hiện sàng lọc nhưng chỉ định cho bệnh nhân nhập viện nghi do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Không cần thiết xét nghiệm đối với bệnh nhân >75 tuổi trừ những trường hợp có nghi ngờ bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt.

Xét nghiệm định lượng PSA

1. PSA < 4 ng/l tiếp tục theo dõi và thử lại PSA mỗi 2 năm. 
2. PSA 4-10 ng/l, thử tỉ lệ PSA tự do/toàn phần. Nếu tỉ lệ < 20% có chỉ định sinh thiết tuyền tiền liệt qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm. Nếu tỉ lệ ≥ 20% thì tiếp tục theo dõi và xét nghiệm lại PSA hằng năm. 
3. PSA >10 ng/l , chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm 

• Viêm TLT cấp tính, u xơ TLT gây bí tiểu or định lượng sau khi thăm trực tràng: PSA cũng tăng.
• Để tăng giá trị chẩn đoán của PSA có thể làm thêm xét nghiệm PSA tự do (fPSA). Tỷ lệ fPSA/tPSA có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư, bình thường tỷ lệ này là 0,25. Trong ung thư tiền liệt tuyến, tỷ lệ này < 0,17 do bệnh nhân chủ yếu tăng PSA dạng kết hợp (tPSA) mà không tăng PSA tự do (fPSA).

Siêu âm khảo sát tuyến tiền liệt

• Khảo sát tuyến tiền liệt: bằng siêu âm qua đường trên xương mu hoặc qua đường trực tràng (nếu có điều kiện nên thực hiện siêu âm qua trực tràng sẽ khảo sát được tuyến tiền liệt chính xác hơn): khảo sát hình thái, tính chất và thể tích tuyến tiền liệt.
• Khảo sát toàn bộ hệ tiết niệu: đánh giá tình trạng thành bàng quang (dày thành bàng quang, túi thừa bàng quang, u bàng quang…), dị vật trong bàng quang (sỏi bàng quang…), giãn đường tiết niệu trên, v.v.
• Đo thể tích nước tiểu tồn lưu: bình thường <30ml.

Đo thể tích cặn bàng quang:

Các phương pháp để ước lượng lượng nước tiểu tồn dư:

• Cho bệnh nhân đi tiểu sau đó đặt sonde tiểu và đo lượng nước tiểu chảy ra là nước tiểu tồn dư.
• Cho đi tiểu hết sau đó siêu âm.
• Chụp UIV ở thì bệnh nhân đái xong

Nếu > 100ml => điều trị ngoại khoa.

Các xét nghiệm khuyến cáo nên làm ở một số trường hợp cần thiết

• Đo lưu lượng dòng tiểu (uroflowmetry): có thể bằng máy hoặc phương pháp thủ công để đánh giá tốc độ dòng tiểu trung bình, tốc độ dòng tiểu cực đại (Qmax), lượng nước tiểu đi được, thời gian đi tiểu, v.v. Phương pháp này chỉ có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn khi lượng nước tiểu mỗi lần đi tiểu ≥ 150ml. Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới:

1. Tắc nghẽn trung bình: khi Qmax 10-15 ml/s.
2. Tắc nghẽn nặng: khi Qmax <10 ml/s.

• Cấy nước tiểu: thực hiện trong trường hợp cần xác định nhiễm khuẩn niệu và xác định danh tính vi khuẩn, sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh (37). 
• Chụp X quang hệ tiết niệu: chỉ định trong trường hợp nghi ngờ có sỏi bàng quang hoặc sỏi hệ tiết niệu kèm theo, v.v. 
• Soi bàng quang– niệu đạo: chỉ định trong trường hợp nghi ngờ có một số bệnh lý khác kèm theo ở bàng quang, niệu đạo… (u bàng quang…) 
• Đo áp lực bàng quang, niệu đạo: chỉ định trong trường hợp nghi ngờ có một số bệnh lý ở bàng quang kèm theo như tăng hoạt bàng quang, v.v.

Các bạn có thể ĐĂNG KÍ trang của chúng tôi bằng cách đăng ký email hoặc theo dõi chúng tôi trên Google+ để nhận được các bài giảng cập nhật sớm nhất!